一、塔瓦蘭隊伍相關資料
（一）出隊日期：2002/10/26-27
（二）行程：
10/26台南–屏東縣三地門鄉–塔瓦蘭溪（1/25000地圖為口社溪）–獵寮
匯流口C1
10/27C1–台南
（三）隊伍成員：
嚮導：李華彥（史研93）
領隊：黃孝儒（環工93）
洪偉恆（今年畢業學長）
陳志明（航太博）
呂政冠（中文95）
洪苑菱（外文95）
山下留守人員：楊樹文
（四）行前籌畫（領隊孝儒口述）：
1、行前會與訓練：
共計有2次行前會與1次岩訓，全員除偉恆外皆有出席
◎2次行前會—(二)(五)傍晚操場（內容：調查裝備、討論行程等。）
◎1次岩訓—初岩當天
◎帶新生採買裝備
2、攜帶公共裝備與技術裝備：
20米扁*1、10米扁*2、確保鉤環多個(每人至少有3顆)、無確保鉤環多個、山刀*2、鋸子*1、救生衣*2、無線電手機*2、長天線*1、鎳鎘電池*1、外帳*2、爐頭瓦斯罐等等。此外，每人皆攜有個人基本技術裝備(確鉤*2、無確鉤*2、3米普*2、3米扁*2)
3、原定行程規劃：
原訂沿溪上溯後紮營長廊（出事地點）之後的匯流口。
事前即知有此長廊，但不清楚長廊狀況。
預定不攻擊長廊，在長廊之前走高繞路越過後再下溪抵達匯流口，
匯流口有一獵寮。
攜帶的技術裝備，是打算在高繞過長廊後的地形使用。
（五）第一搜救成員：
嚮導群長劉信佑
山防組長鄭中憲
嚮導邢金良
嚮導陳紹尤
嚮導林政立
（六）大社村留守成員：
周鎰鈜
劉業繡
二、事發經過
（一）記錄整理
以下整理自孝儒、偉恆、苑菱、華彥的紀錄。
10：50登山口出發。
11：20抵彩虹瀑布，在瀑布下方玩水，照相。
12：00出發。
14：20第二匯流口後一溪床平緩處，偉恆建議孝儒在這裡紮營。
孝儒和苑菱探溪右岸高繞路。
15：00探路回，決定紮營，並輕裝沿水路上溯，華彥留守營地。
志明、偉恆、孝儒、苑菱、政冠五人帶著除搭營外的所有勾環、繩子出發
往上游。
15：30出發。溪床轉而狹窄，連續有幾個深潭，幾乎都可以繞過。
16：00到達長廊前方沙洲，即出事地點。
長廊約２０～３０米，前方有一深潭已架好一條繩子到長廊對岸。
16：20志明回營地向華彥借溯溪鞋後離去，因事兩人未打照面。
孝儒：
我先下水，以繩圈在繩子上確保，並且背著二十米扁帶及三米扁勾環等，
希望可以游到長廊對岸。進入長廊前，我徒手拉住岩壁開口處岩角稍作休息，
才進入長廊。游到長廊中段，已感覺吃力又想要休息，正好苑菱在後趕上，
我請她拉了我一把，又拉住岩點休息。
這個時候我們才聽到偉恆在沙洲上大喊：學妹快回來！志明滅頂了！
我回頭，但完全看不到志明。
此時苑菱先往回游，在長廊入口前發現已沒入水中的志明，
並以確保繩將志明拉起。苑菱隨後將志明的頭抬出水面，偉恆也入水幫忙拉人。
苑菱：
孝儒做好確保(沒穿救生衣)先游過深潭
約莫2分鐘後我做好確保(有穿生生衣)繼孝儒之後游過深潭，
孝儒已先抵達長廊入口並游入長廊內離入口約3公尺左右的距離攀附著長廊一旁
的岩壁休息
而我緊跟著孝儒後面也停下來攀著長廊的岩壁休息
(在從深潭進入長廊這一帶即志明出事地點覺得游的比較吃力且腳很容易踢到繩
子和繩子捆在一團)
此時，孝儒跟我說”苑菱你可不可以拉我一下我覺得我有一點點累”，
說完孝儒往下掉吃了一點水，我將她拉上來後她又掉下去吃了水，
又再拉一次，就在我第二次拉孝儒的同時，聽見站在岸上的偉恆大叫，
但是聽不清楚他說什麼，只聽見最後幾個字”………快點回來”
待孝儒穩住後，偉恆大約叫了4次，我才聽清楚”志明滅頂了，快點回來，快把他扶起來”
我轉頭告訴孝儒後隨即往回游，游至長廊入口處，
即看見志明沉在水面底下有一段距離(沒穿救生衣)，且口鼻已無氣泡呼出，隨即
將他往上拉，因太重了無法單手立即將他拉起，
在同時聽見偉恆說”快、快把他的頭部抬出水面不要讓他的頭部掉下去”，我告訴
偉恆說”他太重了我拉不起來”，周旋了約快1分鐘，志明的臉時上時下的在水面
，最後只好用雙腳夾住他的身體，左手抱著他，右手攀著白繩子回原岸，游回深潭，當時我大叫”偉恆快點!我不行了”
距岸邊約3.5公尺左右的距離，偉恆已穿好救生衣做好確保，游過來拉志明上岸。
16：20將志明抬到沙洲上以後，大聲呼喚志明的名字，偉恆立即觀察志明呼吸及心跳，皆沒有反應，開始實施心肺復甦術。志明上岸時嘴唇發紫,嘴巴張開,沒心跳沒呼吸..
實施CPR5至10分鐘後志明回復心跳及呼吸…
嘴唇回復正常顏色..但呼喊沒意識反應，感覺志明呼吸有雜音，
想幫志明催吐，將志明立起成跪姿使用海姆立克法腹戳志明腹部…無效，
其心跳及呼吸開始遲緩續實行CPR，
志明身體開始崩緊雙手握拳，且四肢緩慢揮動，
之後哈姆立克法及CPR交替實行，並拿了救生衣覆蓋其身體保暖。
16：35天色漸暗又有風我和偉恆便決定將志明抬至較後面，靠近岩壁離水較遠的地方，繼續剛剛的急救步驟，而志明的反應仍像剛剛一樣偉恆將其身上的pp換給志明。
16：40孝儒和政冠到回營地求救。華彥開長天線無線電轉144.28CALL李家莊線上有兩人聊天，一直出現蓋台，以國、台語並用請轉聯絡李家莊，沒用，又轉其他台，不是收訊不良，便是全無聲音。
孝儒以政冠的手機打１１２求救，回報位置為大社村口社溪中段，彩虹瀑布後第二匯流口後方。之後陸續接到大社分局及消防隊的電話，請求直昇機支援，但對方表示天候不佳而且時近傍晚，直昇機無法開動。
孝儒打給老師及崇鳳請求聯絡中憲啟動山防，手機的訊號一直斷斷續續，並請華彥帶通訊裝備往稜線上求救。
天上下著時有時無的小雨。
16：50孝儒背帶政冠離開營地往出事地點去，帶孝儒的大背包，背睡袋、睡墊、瓦斯罐、爐頭、現成食物..等物。華彥背大背包，持長天線手機往高處CALL，跟在孝儒之後不遠，也往出事地點前進，沿途尋手機會有訊號之處。華彥留在出事地與營地中間段高地來回找訊息能發出地。不久，用大哥大聯絡到李老師，老師說兩點：
1.盡快將志明背出來。2.快聯絡當地警局、救援隊。
收訊經常中斷，來回找尋很久，在溪旁岸上一個定點才能收訊，不時會斷，不敢亂動身體。又打剛剛孝儒曾打過的電話號碼，聯絡到的是大社警察局，請求支援及直昇機我重複打112時說的地點與請求直昇機。又再次聯絡李老師，想知道外面狀況，有沒有直昇機來，訊號太弱，（不能記清了）
17：00開始下小雨，孝儒及正冠回來，此時志明有呼吸有脈搏, 沒意識。偉恆作哈姆立克法後，並輕拍志明的背部。過沒多久志明吐些許血水，怕他失溫將他身上的濕褲子脫掉，志明開始左右翻轉並持續性的吐血水，翻轉了很久偉恆政冠輪流作CPR，決定大家聚在一起，因此孝儒返回營地將華彥一同找來。
17：20孝儒回到華彥處，叫華彥去出事地支援。途中政冠大哥大泡水失效。
17：35華彥、孝儒到達事發地點。
此時志明不斷掙扎翻滾想吐水出來，偉恆扶抱著志明，不使他口鼻觸地，政冠、苑菱手撐雨布遮蓋志明，鋪了睡墊讓他躺在上方，孝儒生火，政冠後接手扶志明頭，順志明翻滾方向，不使他面部觸地。大家一直叫「志明、志明」，志明不斷大力掙扎吐水，但每次出來很少，我們不敢以外力震動他。
長天線手機完全收不到信號了。
18：00志明掙扎越來越慢呼吸微弱，幾乎沒有了，偉恆做CPR，好幾次以後，又換政冠做，兩人輪流做。志明不停從嘴巴、鼻子冒粉紅色水出來，衛生紙擦來不及，到最後沒任何紙只能用手撥去。呼吸始終沒有恢復，心跳漸慢。
19：00志明不再翻滾，但表情非常痛苦，嘴巴咬合的非常緊，心跳及呼吸也越來越薄弱。偉恆和政冠輪流幫志明實施ＣＰＲ。
19：50志明的瞳孔放大，急救無效。之後我們在志明旁邊搭起露宿帳，五個人肩靠著肩，度過這個漫長的晚上。
10/27
05：00大家都起來了。
06：00偉恆出外求援。
06：40孝儒隱約聽到一大群人的嘈雜聲，政冠一直吹哨子後無回應，又回帳旁生火呆坐。
07：30有兩釣魚客從沙溪林道切下，知道了狀況，願意帶著訊息出去聯絡。孝儒寫紙條書明四人姓名，狀況，並寫明若十一點仍等沒人，將先順原路出去，華彥又寫06-2702082李增昌，及展偉、政立手機號碼、舒楣台北電話。兩人拿紙出沙溪林道，說一個多小時便可打到電話，他們二人大哥大在出事地也無信號。
08：30開始下雨，偉恆已出去兩個多小時，毫無回音，懼怕溪水斷路，拆帳打包。
09：00用雨布蓋上志明，石頭壓住四周。順原路回頭，盡量高繞，順序：孝儒、政冠、苑菱、華彥。
09：10回到昨天本定紮營地，見大背包等物全不見了，只剩一堆食物、垃圾，埋食物和收拾地面後再度高繞出發。
10：30轉彎出見中憲，與搜救隊遇上。
（二）檢討會議中提及事發經過之文字記錄（領隊與嚮導口述）
1、行程說明
到實際營地(第二匯流口後一溪床平緩處)時是下午3點多，此時偉恆建議紮營，但領隊還不想紮。領隊與一隊員前去探溪右岸的高繞路，發現下有地形─深潭與長廊，走了約二、三十分鐘後覺得沒有意思，後面路程尚未知，也不知還要走多久，考量到天色將暗，擔心高繞路花費時間過長，於是決定聽從建議回去紮營。
（P、S當時領隊探的那條高繞路是錯誤的。由於正確的高繞路路跡不甚明顯，
但領隊說的那條路應為通往沙溪林道之路。正路應再上溯一段然後上切才會是高繞長廊的高繞路。）
2、事發經過
紮營後人員輕裝沿水路上溯。在此之前嚮導曾離開營地向上探路，發現之後的路程與之前溯溪路段相似。故請偉恆帶領新生，嚮導一人留營地整理。
從營地到長廊地形時間約花20-30分鐘，途中有經過溪谷斜版地形，需涉水。
長廊目測約30多米長(有轉彎)，前有一大深潭(即於此發生意外)。
此時發現已有一白絞繩架在其間，兩端固定，中間無支點。
幾人在岸上有一起討論過才下水，孝儒當時沒有預計要過長廊地形，
只打算玩一下，先下去探探狀況，不希望後面的人一個一個接上，
但卻也沒有制止。其確保動作為用普魯士繩圈以鉤環扣住白絞繩。
（由於白絞繩中間一段已沉入水中，嚮導群詢問領隊當初想好的應變方式，
領隊回答是既然繩子在底下，那會試試讓頭入水正常游泳。）
過長廊順序預定為領隊孝儒、新生苑玲、隊員志明、新生政冠、幹部偉恆。
事發當時岸上有偉恆及政冠(尚未下水)。
孝儒已游到接近長廊結束點(看到長廊末有淺灘，可提早站立)，
苑菱仍在水中，二人皆無立足點。
當岸上偉恆一發現志明溺水，立即大聲呼喊，
但未穿救生衣，不敢貿然下水救援，
叫了好幾次前方兩人才聽清楚呼喊聲(因地形有轉彎傳聲不易)，
苑菱(穿救生衣)回游只拉起志明的頭，
偉恆也已穿上救生衣隨後下水救援接應。
志明拉上岸時，已無呼吸無心跳。
3、處理過程報告
事發後，偉恆立即做CPR心肺復甦術，苑玲幫忙。
孝儒帶政冠趕回營地通報華彥與對外求救，時下午4點半。
華彥開長天線聯絡李家莊，孝儒用政冠手機同時聯絡。
(孝儒因其手機在大社已收訊不良，而並未帶下溪谷)
而無線電因蓋台或收訓不良，無效。
政冠手機由孝儒打112成功。孝儒再聯絡老師、大社分局、消防局，
對外說法「成大塔瓦蘭溯溪隊伍，
在大社國小後方彩虹瀑布往上游第三個匯流口附近，有人溺水，
情況非常緊急，請趕快派直昇機救援。」
但當向大社分局提出直昇機救援時立即遭拒，理由為天候不佳。
再聯絡社上隊員崇鳳，但未回報出事地點。
〈會選擇打給崇鳳是因為政冠手機裡只有崇鳳的電話，希望模式是崇鳳→中憲→孝儒，但未果。有帶直式企劃書(內有留守幹部樹文的電話)，但事發突然，急著求救，企劃書在背包底層，覺得掏出來耗時，於是直接打給崇鳳。〉
第二階段求救為華彥帶著無線電切上稜線，時下午5點半。此時孝儒背一個大背包帶政冠趕回出事地點幫忙。此時政冠手機持續開機狀態，其中消防局與大社分局有再聯絡關切，但隨著孝儒政冠的位置愈接近出事地點，手機收訊愈發不良，最後終於無法收訊。且政冠手機亦在過溪時泡水失靈。華彥上稜後再call李家莊，聯絡上2次，請派直昇機，地點通報與孝儒一般，老師要求背出人員名單，交代聯絡警察單位(先前已聯絡過)。急著想了解情況有無好轉跡象，華彥隨後亦趕往事發地點，在前往途中無線電亦因防水不佳受潮而壞掉。如此一來全隊只剩一支無線電(業繡的)，但一開機即出現「CHKO」字樣，不知如何reset，交由偉恆搜尋友台，嘗試多次未果，於出事地點無線電毫無訊號。(兩支無線電手機在出發前已有測試過，確定皆可使用。)
鑒於事發地點與營地有相當距離，途中仍需經過地形，石頭濕滑、天色暗，且當時志明已在地上滾動，故沒有考慮做擔架搬運志明到營地(幾乎不可能)。決定全員急迫露宿(事發地點旁)。營地在一個斜板下，下雨還好，若溪水暴漲則略危險，落石未考慮。等了一晚未見搜救隊到來，隔日清晨一陣討論後決定偉恆先衝出去。估測一下偉恆去回的時間，決定若到了AM11點後搜救隊還沒到，就留紙條給釣客(上留有老師電話、求救訊息)，大家一同走出去。仍未移動志明位置，簡單用雨布蓋上遺體，悲痛離開。
離開事發地點沒多久，遇上偉恆及一搜成員。
（三）溺水原因推測
出事地點為一深潭與長廊交接處，長廊不到30米，深潭不到15米見方，而因交接處河道變化的關係，水速應有所改變，但就苑菱與孝儒皆通過的情形看來，水流的影響不大，且志明的水性並不下於兩人。而根據苑菱所述將志明救回岸邊時，並無注意到有繩索捆纏的現象，此一可能導致溺水原因亦被排除。因此推測可能溺水的原因為抽筋或其他身體狀況，造成志明欲抓扶岩壁休息，但因抓扶不住而導致溺水的情形。
但這也是猜測了。
三、檢討記錄
時 間：2002/11/1(五)地點：機械系館一樓教室
與會人員：後續處理各負責人、出事隊伍成員、一搜成員、李家莊留守人員、各嚮導
其餘社員可到場聆聽，但請保持肅靜
出席嚮導：中憲、信佑、刑背、紹尤、俊翔、政立、展偉、政賢、家珊
(社團輔導老師初始亦有出席)
PM7：40會議開始
（一）疑問處的釐清（嚮導群詢問時間）：
Q1、對塔瓦蘭地區熟悉嗎？
A：中除偉恆在５年前去過（達長廊前紮營處）之外，沒有其他人去過。
對於長廊狀況知道但不清楚，華彥有看過照片。
Q2、隊伍成員泳技如何？
A：都會游泳，但泳技不一定很好。
Q3、因實際路線與原定路線不一樣，有考慮過搜救隊伍走的路線為原定路線嗎？
A：沒有。此為領嚮失責之處。
Q4、有無聽到搜救隊的聲息？
A：在近乎天亮當時有聽到人聲，但沒有聽到哨音，
考慮到搜救隊不可能在清晨6：00才出發，所以出去必定會碰到人，
當時偉恆已先衝出，故華彥不要其他人亂跑，一直留在事發地點處。
Q5、事發後有沒有拍照存證？
A：沒有。全隊人在現場都沒有相機。相機留在營地。
※ 依處理程序應該要拍照。(留在營地的相機早上也可能因露水受潮失靈)
Q6、晚間8：30曾下小雨，有擔心溪水暴漲之可能？
A：若因溪水暴漲而全部搬移，會擔心搜救人員找不到的可能。
※擔心搜救人員找不到時，應嘗試建立聯絡管道。
Q7、隔日清晨仍下著雨，有再考慮溪水暴漲的可能？
A：衝出來也許可避免掉其餘人員的危險，溪水一旦暴漲，大家都會被沖走。)
其實最後大家走出來是因為遲遲不見偉恆回來，苦候多時仍未接觸到搜救隊，
覺得這樣下去不是辦法，只得先出去看狀況再回來帶志明，出去時並未移動志明
遺體。
※決定出去前應該把志明移動到高處(溪水淹不到的地方)，
確保假若溪水漲起遺體不會被沖走，這是對死者的一個尊重。
畢竟當時志明還未被醫生宣判死亡，在此之前是可因某些不可抗拒因素而移動死
者遺體的。
（二）領隊與嚮導檢討
（1）未跑校內公文。(明信片未蓋章、紅白單未給老師簽名)
（2）救生衣直式企劃書上寫帶3件，嚮導群長與山防群長皆要求帶6件，確定每人身上都要有一件，但最後卻只帶2件(給新生穿)。當時只想救生衣原不為攻地形而帶，只是帶著避免在高繞路後可能遭遇之地形，為不時之需。
※救生衣非屬不時之需，而是溯溪必備。
（3）不依原定路線走，臨時更變且輕率過地形，使事發後搜救人員找不到隊伍位置。
既然把希望放在外面，便應該留有對外聯繫的管道，未處理營地，沒有留定點中繼站為一失誤。
（4）決定紮營後去玩水時嚮導不應留待營地，該前去支援。畢竟前去的幹部結構不安全，就算只是玩水，依然有可能發生意外。
（5）無線電及手機在事發後應不惜任何代價妥善保管，卻在過溪時因防水不佳而溼損。
（6）更變路線後而發生意外，應留下訊息讓搜救隊知曉。
（7）因嚮導留營地未知事發詳情，即欲知道傷者狀況本人之常情，但不應在求救後即衝往事發地點，忽略後續聯絡。應在第一階段求救後即派隊員去探看傷者後，立即返回通報，嚮導人則留待原地待與外界聯絡。求救後趕回出事地點的時候，不應只多背了一個大背包，應多帶些食物、裝備、保暖衣物或睡袋。足以應付5個人一個晚上的需要。
（三）嚮導群建議
過地形時的確保動作（詳細說明見附錄一）
（1）在準備過地形時所做的確保系統，要想到當出事時是該以何應變方法救起。
確保都是在安全地形時後做的，但一定要能確認意外發生時可將人員立即救回。
（2）正常情況下前方身著救身衣人員不可再回游拉起溺水者。(為不當救援行為)因一方面救援者既無立足點，回游亦需抵抗水流；另一方面若需現場救援時全仰賴救生衣，亦不是萬靈丹，它只能承受70公斤的重量，如此一來便很可能造成救援之人反被溺水者之重量拖下水底！
（3）繩子沉在水中，若回游必定要頭沒入水中拉繩，此時應考慮到頭將有碰到岩壁之危險。
（4）兩端皆固定的確保狀態是十分危險的！因為中途若嗆水、抽筋或被地形卡住，無法解確保的狀態下，又被繩子(中間部分已隱沒水中)拖住，溺水的可能性就很大了。泳渡深潭或長廊時確保繩一端應是非固定的，以確保若出事時可立即把人拉回。
建議第一人可持續游到長廊末端(因為當時孝儒快到對岸了)，將白絞繩切斷或解開，把繩子扣著或直接綁在身上，再由下游(下游為順水流方向之故，較省力)還在岸上的偉恆及政冠一把拉起所有在水中之人，雖然此法孝儒苑菱會喝到不少水，但應會縮短志明溺水時間。
（5）戶外旁人所架之繩不要隨意信任或過度依賴。 (既不知繩之結構損壞程度、亦不清楚其時間年代的久遠)嚴格說來，白絞繩不算確保繩。實則，白絞繩應只能允許攻擊手去拉，攻擊手下水時應穿著救生衣及攜帶自己隊伍架繩足夠的裝備。
此時攻擊手身上仍應另作確保！(後方確保)可使用20米扁確保攻擊手游至對岸，攻擊手到達可架繩之處，必定再架起自我安全系統，後方人員才可拉繩(自己人所架之繩)一一下水。
（6）若已知所帶繩子不夠長(20米扁)，要能想到利用接繩(還有10米扁*2)方式
（7）最安全的做法為：流星法。
所謂的流星法，即在攻擊手過去對岸後，利用繩子兩端皆未固定，而純由人控制繩子的確保方式使隊員過地形。
前提是，此種作法相當耗繩，必須是所過地形的三倍長繩距。當出事時，下游的確保者便立刻把人拉回，上游之確保者則放繩即可。（水流湍急時上游者只要放手讓繩順水而下，人就會隨著水流以鐘擺方順勢回到下游岸邊。）
2、求救時的通報：
（1）求救時領嚮間除了協定好對外說法，「人、事、時、地、物」等要素一定要通報完整。告知後並要求對方複頌一遍以確認正確無誤。
（2）向外界(里港分局…)求救時所報地點不夠清楚，喪失了地緣救難時間。 (領嚮通報地點為：大社國小後方口社溪彩虹瀑布往上游第三個匯流口附近)因匯流口不明確易讓人誤判(提長廊之前的深潭，這樣說沒有用處，他們並不知道長廊，提高繞路說不定人家會知道)，因為地圖上沒有的支流太多了使得即使山青分三路救援仍未果(跑到彩虹瀑布的支流)，延誤時機。除此外未報座標！別忘了座標是地圖上最容易辨別位置的工具
（3）手機聯絡並未直接找山防群長、嚮導群長、留守或任一幹部以上人員求救。
使得求救訊息所知太少(未報出事地點，而知地點的消防局未轉告社上)。
隊伍中須留有山防或嚮導群長的聯絡方式。
（4）一定要確定在第一階段求救後仍留有人在可收訊之處與外界聯絡
（5）當得知收訊不佳時，記住要與山下約再開機時間。
（6）應可在營地留下一些標誌或訊息。
(如此才不會在搜救人員發現營地後，誤以為傷者獲救隊伍已衝出去。)
當晚既決定於事發地點急迫露宿，為讓搜救隊提早發現，
可考慮燒狼煙或者以頭燈打散光的方式引人注意。
(發現哨音在溪谷不實用，也許是因為頻率高較無法傳導的關係，且易與鳥
鳴蟲叫聲混淆。)
3、一搜及山下山防中心
主要有以下幾點
（1）山難狀況的迅速釐清
◎當間接或直接接到求救訊息時，需積極釐清狀況，瞭解何人何事何地何時，
隊伍後續行動與所需援助為何。
◎若有即刻生命危險或判斷社團無法自行處理，
即刻聯絡教官室、家屬、警消、當地人力資源進行動員。
（2）動員效率的提升
◎山防啟動時馬上確立指揮權中心，一般由山防組長擔任，
或由山防組長指派一嚮導馬上駐守基地台。
◎山難防治人力表之製作，嚮導群員（嚮導幹部隊員）必備，
包含醫師聯絡電話（如此次蘇醫師、賴醫師）。
◎注意一搜、二搜、基地台的人力分配，避免人力與能力不足。
◎申請提款卡副卡，交予山防組長保管或置於老師家。
◎基地台留守應確實進行輪班制，保留體力，但隨時應有一嚮導在場。
◎山防啟動時嚮導群應有自行評估狀況與決策的能力，
不可有仰賴老師的心態，如指導老師因事無法提供建議時，應有直接行動的決
心。
（3）搜救現場
◎溪谷中哨音因無法傳遠且易被溪水聲或鳥鳴所掩蓋，
因此搜救時應時時大聲呼喊（頻率較低傳得較遠）或直接以無線電聯絡。
◎搜救時應徹底搜查可能範圍，或可適時於可能路線上採取包抄方式搜索。
◎可能與其他搜救人力一起進行搜救時，應注意避免在溝通上的時間浪費，掌握
搜救的黃金時間。
（4）媒體的唯一應對方式
◎我們統一由本校主任秘書公開發言
（四）會議結論
1、隊伍缺失：
（1）未跑學校公文
（2）未攜帶足夠救生衣
（3）過地形時錯誤的確保方式
（4）事發後未保持聯絡管道的暢通
2、領嚮懲處：
（1）嚮導─撤銷幹部資格、一併撤銷擔任領嚮資格2年
（2）領隊─撤銷擔任領隊資格2年
3、其他說明
（1）關於第一時間無馬上通報家屬與校方的缺失
以往社上得知意外消息時，除積極聯絡待救隊伍，進行山難消息的再確定
外，
亦馬上集結人手物資前往支援。而此次塔瓦蘭消息傳出，社上即馬上聯絡
當地派出所，
要求直昇機以及當地救難人手的支援，並未即刻聯絡家屬與校方，
錯過第一時間家屬與校方的動員，確為疏失。
四、善後處理事宜
（一）後續處理負責人報告
1、家屬方面-業繡
(1)家屬一開始質疑出事的通知時間，從事發到知曉未免有些晚了。
(2)家屬相信社上山野的專業能力，希望社上對於出事的原因做出一個良好的解
釋，
請塔瓦蘭成員於此部分作一個釐清。
(3)家屬狀況已都能夠接受，唯媽媽太哀傷情緒較不穩定。
(4)星期一(11/4)早上9點鐘為志明公祭時間，參加者請於早上6點50分於光口集
合，
我們坐7點05分的復興號往岡山。希望各小隊負責人也負責買車票與掌握隊員
集合狀況。
2、學校方面-中憲、家瑋
中憲：教官室暫無聯絡。
家瑋：課指組目前不干涉，轉手交由教官室李教官負責。
但於週三時提出幾個問題：
(1)隊伍為何沒有跑校內公文？並提出有效避免及改善方法。
如此一來將造成保險問題→少加保；
且學校手邊無隊伍資料，事發後無法立刻動員幫忙。
(2)傳達資訊系統不完善，導致教官室與學校方面應對不及。
(3)質疑事發當天上稜線求救的同學，何以不繼續留待原地等候外界聯絡？
如此可縮短搶救時間，外界便不會找不到隊伍之位置。
(4)為何沒有帶GPS？有關社內器材耗損，須讓校方知悉。
社上出隊並非每支隊伍都會帶GPS，校方同意社上再向學校申請。
3、保險-留守樹文
(1)富邦人壽保險─理賠一百萬已確認
(2)學生平安保險─若無跑校內公文，只理賠一百萬，有跑校內公文，理賠兩百
萬，
目前因公文問題，理賠金尚未確認。
4、遺物收集-孝儒、展偉
(1)當天出隊裝備等已收集完畢，交予家屬。
(2)宿舍部分尚未整理完成
(3)研究室部份已收拾畢
(4)照片方面，若手上有志明的照片、或者心裡有想寫給志明的話，
請於明午(11/2星期六)12點於光口，交給展偉。
5、招魂-信佑
(1)我們負責帶家屬進入塔瓦蘭溪。儀式大致上沒有問題，大部分都是家屬在處
理。
(2)有研判事發地點附近地形，推測當時狀況，詳細情形隨後報告。
(3)塔瓦蘭溪以後社上若要再去，大社村民建議支會當地村長或牧師，將有當地
嚮導隨行。
6、致謝-仕坤(信佑代為說明)
致謝部分分別為：
（1）大社村(塔瓦蘭當地)
（2）屏東縣消防局第一大隊
（3）屏東縣消防局特搜大隊
（4）屏東縣義消
（5）里港消防局
（6）空警(直昇機)→尚未確定是否致謝
以何方式致謝？
大社村村民不收錢，說贈匾額即可。
匾額將再請教仕坤(因其辦理過南大盃)。
7、開支-小月
在山下待命與出發救援之一搜花費，總合共花費3997元。
向老師借兩萬元將歸還。
白包：以大社村民名義─一萬元(村民交代公祭時間要通知，有空者將前往。)、
以成大山協名義─一萬元
五、一搜記錄
10月26日
22:30 抵達大社國小
11:00 整裝後出發 預定從彩虹瀑布溯溪上
在商店門口遇到下午出發搜救的山青及義消折返，他們走至9點左右，並
未發現
成大塔瓦蘭之隊伍，由於不希望我們上山，因此留下來和他們溝通搜救路
線，根
據當地原住民表示，從青山會比較快，預測判斷之出事地點後，本預計分
兩隊，
一隊從彩虹瀑布上，另一隊從青山往下溯包抄，待他們吃飽後，
後因認為夜間溯溪疲累危險，全都改由溯溪段較短的青山進去
10月27日
0:25 重新從派出所出發，一搜搭里港義消之9人座箱型車
1:45 抵青山村育幼院 由於其餘人員在換裝準備，在此等候續人員前來
2:23 回到育幼院後又折返 (中間幾經折騰，原本以為走錯路，後來又返回此處
走原路上)
2:42 接到沙溪林道，和其餘搜救隊會合
3:18 23k工寮
3:26 25k叉路 往右下
3:45 停車 由於路變窄 在此棄箱型車 一搜和山青擠發財車
由於位置不夠加上義消們堅持不讓我們背那麼多裝備
因此整理一些個人裝備及技術裝備後分於兩大背包
4:45 下車開始出發
5:02 下到溪底 定位後往下游走 一路吹哨
5:08 里阿岩西南側支稜下匯流口
原本往東之支游上游搜尋 走一段之後 判斷出事地點應該不會在此處
折返回匯流口 中憲等四人沿主流下溯至『長廊』尾端
運用無線電 哨音查探未果
返回尋高繞路過『長廊』
5:30 隨山青一起高繞
6:00 高繞路最高點
6:24 高繞中看見隊伍營地 一路吹哨
7:02 河床底發現露宿外帳 並無人在營地 營地很亂 一堆東西都沒收
下游河流轉彎處工寮亦未發現人員 但發現新鮮腳印
認為該隊已先行運送志明下山
7:20 整理其他人東西 出發往大社村
8:09 彩虹瀑布匯流口
8:40 大社國小 晴天霹靂的是只見偉恆出來搜救 當時的希望瞬間破滅
聯絡李家莊 詢問出事地點經緯度座標 預定報予義消人員請求直昇機之
支援
由於天候不佳 後來直昇機決定停飛
9:40 第二次出發 整裝只帶一小背包 技術裝備及簡單糧食
人員有偉恆 中憲 金良 紹尤 信佑 及山青 第二批之消防人員共約二十
多名
10:00 彩虹瀑布匯流口
10:25 路上接到華彥等四人
除偉恆及搜救人員繼續往前外 一搜認為已達到安撫之目的 決定不再進
去
後續搜救運送工作交由其他搜救人員
10:50 休息後 出發
11:55 全員回到大社國小
六、附錄一 確保技術檢討
（一）塔瓦蘭隊伍現場的情況
1.人員順序如圖示，領隊孝儒(未穿救生衣)在前游、苑菱(有穿救生衣)、
志明(未穿救生衣)正在深潭盡頭，正要進入長廊地形，而政冠和偉恆仍在岸上
。
2.確保方式：三人皆使用自製吊帶，以鉤環連結sling的方式
將自身與白絞繩做活動式的連接。白絞繩為現場原來就有的繩索，
兩端固定在長廊盡頭與沙洲上，中間因為重量沉入水中並未拉撐。
（二）確保方面的疏失
1.白絞繩的使用：溯溪時遇到現場遺留的繩子、岩釘等裝備，
不可直接當成可信任的系統，除了攻擊手可以稍微借力輔助（例如手拉白絞繩
）
以外，最好是使用自己所帶去的裝備做確保。
2.確保繩的拉撐：確保繩應要拉撐於水面上，像本事件中的白絞繩一段沉入水中
，
既無法用手拉繩來前進，在沉入水中溺水時也無確保效果，
甚至繩子是否卡在水底岩石中，也無從得知。
3.確保方式的錯誤：還是急流或深潭的確保繩必須可以擺盪或緊急收繩，
不可兩頭固定，確保點與被確保者的相關位置，必須考慮當落水時，
被確保者會因水流沖刷身體，產生很大力量，
此時被確保者若前後都固定在確保繩上，將一共受到三個力量，而動彈不得，
尤其當水流有往下沉降時更危險，應避免在水流的正上游設固定點，
即使架設了也要記得隨時可以拆解的原則。
4.行進順序：在攻擊手未到達對岸確認安全之前，其他人不應該下水。
5.救生衣：應每人必備，為安全的最後防線。
（三）溯溪過深潭時的方式
過深潭時可由三部份來討論，
第一部份為攻擊手，攻擊手為整支隊伍的第一人，
在對於地形全然未知的時候，由全隊技術性與水性最好的一人去克服地形，
除了救生衣一定要穿以外，確保是由在下游的隊友以拉繩的方式(或制動器)，
在地形無法克服或者攻擊手出狀況時，做拉回或者放回
(這是指已經架設了一個固定點後)的動作。
第二部分即為其他隊員，在一般情況下最常用的確保方式就是流星法，
共兩條繩索，一條固定繩兩端固定，
過溪的人藉由鉤環與sling將身體與固定繩做活動式的連接；
另一條繩固定在過溪的人的身上，由兩端岸上的人藉著收繩給繩來確保，
發生問題時，通常是由位於下游的人員來做拉回的動作。
而因為有著這條固定繩的緣故，在水流不急的溪谷中，
當救生衣不足的情況下，仍可藉著前進時產生的浮力而不會吃水。
第三部份為最後一人，最後一人通常為上游的人作收繩的動作，
不過在下游沒人確保的情況下，很容易因為水量過急，
造成被固定在水中上下不得的困境，宜特別注意。
七、附錄二?溺水急救須知
溺水對身体的傷害、多因呼吸之障礙所致。
因此急救的要點乃以呼吸的重建最為重要。
即使尚在水中，只要傷患需要且情勢許可，應該盡快地給予人工呼吸。
清除口腔中的異物後，以適當的方法打開呼吸道，給予人工呼吸。
給予人工呼吸時，因為呼吸道中有水可能會使得所遭遇到的阻力比其它狀況下
的人工呼吸為大，實在吹不進去，必需再打開呼吸道來嘗試一次，
如果還是吹不進去，就表示呼吸道內有異物堵塞。這時如果已經在船上或是岸上
者，
應該立即嘗試排除呼吸道的阻塞。成功地給予人工呼吸後，
若已經在船上或是岸上時，應接著評估循環狀態，如果頸動脈脈博無法確認時，
就開始給予完整的心肺復甦術。現場急救時，如果有氧氣設備，
一定要盡可能地給予最高濃度的氧氣，傷患身上的濕衣物一定要除去，
擦乾身体並以隔風絕熱的東西（如毛毯、乾衣服、甚至鋁箔、報紙皆可）
予以包覆。傷患除了溺水外，創傷與体溫過低的可能性絕不容輕忽，
因此必需仔細評估並審慎處理。
（一）溺水急救步驟
1、將溺者救上岸後，先檢查意識。（拍肩、查問怎麼了？）
2、確定沒有意識，趕快尋求後續支援。（喊救命！請幫忙打電話119，呼叫救護
車）
3、然後依照CPR操練方法急救。
（二）CPR額外注意要點
1.若呼吸或心跳微弱，或呼吸有囉聲，甚至停止，要馬上CPR，
一直到有人來。（肺部有囉聲指已發生肺血腫）
2.若嘴裡有自然流出的嘔吐物或血泡，頭側一邊讓他流出。
（血泡流出表示肺水腫後肺泡開始破裂
3.當心跳呼吸很慢時就可以做CPR，例如心跳<30/min，呼吸<10/min，
此時有輕微的心跳血壓，心臟按摩可以不必那麼大力。
4.如果現場有純氧，供給溺水者純氧，會有很大幫助。
5.如果可以，馬上送醫為上上策。